실손의료보험 보상한도 임의축소 논란

 

  최근 손해보험사들이 2009년 8-9월 체결했던 실손의료보험의 입원의료비 보상한도를 축소해서 논란이 되고 있습니다.

업체 마음대로 1억원에서 5천만원으로 축소시켜 소비자 불만이 많이 발생하고 있는 상황입니다.

지난 2009년 8-9월 손해보험사들은 그 해 10월 실손의료보험제도 통합을 앞두고 광고전을 펼친바 있습니다.

통합후 보험가입자의 자기부담금(10%)이 발생하므로 '100% 보장 마지막 기회', '평생 1억 보장' 등의 적극적인
절판 마케팅을 펼쳐 약 67만건의 보험 계약을 체결했는데 갱신시점이 다가오자 임의로 축소하고 있는 거죠.

 

  2012년 6월부터 8월간 한국소비자원 소비자상담센터에 접수된 실손의료보험관련 불만이 202건이라고 합니다.

하지만 금융감독당국에 이미 접수된 것까지 합하면 훨씬 많을 것으로 보고 있더군요.

 

 

 

피해사례를 보면 설계사로부터 관련설명을 전혀 받지 못한 경우와 홈쇼핑방송내용과 다른 경우도 있었습니다.

 

손해보험사는「보험업감독규정」에 따라 계약 체결 후 3년이 경과했으므로, 계약내용을 변경해도 문제가 없다며
소비자 피해를 보상하지 않아도 된다고 주장하고 있으나 그에 관련된 규정은 없는 것으로 확인됐습니다.

 

 
※ 보험업감독규정 제7-62조 제6항 (금융위 고시 제2009-43호)

- 보험사의 재무건전성 악화에 선제적으로 대응하고 건강보험재정개선을 위해 실손의료보험에 자기부담금 제도 도입
입원: 보장대상의료비의 10% 공제(단, 200만원 상한) 외래(방문 1회 또는 방문1일당): 의원(1만원), 병원(1.5만원),
종합전문병원(2만원)공제 처방조제(건당): 8천원 공제

 

  한국소비자원은 '보상한도 축소'는 보험계약 체결시 설명해야 할 중요한 사항에 해당되므로,
가입당시 고객에게 설명을 전혀 하지 않았다면 보험사가 임의대로 보상한도를 축소할 수 없다고 판단했습니다.

 

앞으로 실손의료보험 계약할 분들은 보상책임범위, 면책사항, 보험기간 등을 꼼꼼히 확인해야 하겠습니다.

 

 

♣ 실손의료보험 가입시 주의사항

 

＊ 보험회사가 임의로 보상한도를 축소하는지 여부를 반드시 확인한다.
- 보험가입시 보상한도를 축소한다는 설명이 없었다면 보험회사에 이의제기하고 필요시 한국소비자원에 도움을 받는다.

 

＊ 2009년 8-9월 가입한 실손보험 변경사항을 확인한다
- 보험회사가 2012년 8-9월 갱신시점부터 자기부담금 제도를 적용하여 아래와 같이 변경됨을 확인한다.

 

 

＊ 실손의료보험 가입시 중요한 사항은 반드시 설명듣고 선택한다.
- 보험증권 및 약관에 기재되어 있는 보상책임범위 및 면책사항(보상하지 않는 손해)를 꼼꼼히 확인한다
- 실손보험의 경우 대부분 갱신되는 상품이므로 전기간 보험료를 납입해야 한다
- 청약서 상에 병력사항은 반드시 고지하여야 보험금 청구시 분쟁을 예방할 수 있다. 

 

 

※ 보험 관련판례

 

1. 대법원 1999.2.12. 선고 98다51374, 51381 판결
- 보험회사는 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정해진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어, 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받지 않도록 보험약관을 명시·설명할 의무가 있다.

 

2. 대법원 1999.5.11. 선고 98다59842 판결
- “보상한도의 축소”는 보험회사의 책임범위에 관한 것으로 보험계약 체결시 설명해야 할 중요한 사항에 해당된다.
그러나, 보험회사가 이러한 설명의무를 제대로 이행하지 않았으므로, “보상한도의 축소”를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판단된다.